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关于防范和制止冒用死亡人员信息就诊购药报销医保费用的通告
发布时间: 2022-09-08 20:23:00 来源:医疗保障局

各定点医药机构:

国家《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定:参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

针对近期出现的部分定点医药机构违规冒用用死亡人员信息就诊购药报销医保费用问题,现通告如下:

一、从2022年9月起,各定点医药机构有义务对前来就诊购药的参保人员做好宣传告知:

1、城乡居民参保人员预缴基本医疗保险费用后且在次年待遇享受前发生死亡的给予退费处理。

2、城镇职工参保人员死亡后,机关、企事业单位相关负责人员或家属应及时携带相关信息资料到市医疗保障事业发展中心办理个人账户清退(办理咨询电话6010678)。

3、城乡居民参保人员因特殊原因确需为家庭成员代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明,填写“委托书”。

二、从即日起各定点医药机构要加强从业人员教育管理,依法依规开展就诊购药服务,认真核对每一名就医购药人员信息,坚决防止出现冒用死亡人员信息就诊购药报销问题。

三、定点医药机构发生未有效核验参保人员信息违规报销医保费用的,将受到以下处理:

1、《沙湾市2022年定点医疗机构医疗保障服务协议》第五十七条【医保服务资质方面】之9规定,各定点医药机构未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医的,甲方视情节轻重可予以暂缓或不予拨付费用、追回已支付医保费用、支付违约金、暂停协议等处理。造成医保基金损失的,医疗保障局按职责进行处理,并支付违约金(违约金标准:二级医疗机构4万元,一级医疗机构2万元);造成严重后果的,暂停定点医疗机构6个月以上1年以下医保联网;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法依规处理。

2、《沙湾市2022年定点零售药店医疗保障服务协议》第三十八条规定:未按规定对购药人身份进行确认的,市医疗保障局对定点零售药店做出拒付或追回发生的违规医保费用。

3、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条之(一)规定,定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据方式骗取医疗保障基金支出的,由市医疗保障局责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;有执业资格的,由卫生健康委员会依法吊销执业资格。

沙湾市医疗保障局

2022年9月8日

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