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沙湾县医疗保障局关于37起欺诈骗保典型案例的通报
发布时间: 2020-05-19 18:57:06 来源:沙湾县医疗保障局

为进一步加强医疗保险基金监管,我县持续保持打击欺诈骗保的高压态势,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。根据自治区及地区局的要求,我县在打击医疗保障领域欺诈骗保专项检查中严肃查处了一批欺诈骗保典型案例,现将查处的37起欺诈骗保典型案例通报如下:

一、沙湾县健康大药房、沙湾县爱心药品零售十六分店、沙湾县三道河子镇亚中平价药品超市:内部管理混乱的。

经查,2019年11月基金监管科工作人员在打击医疗保障领域欺诈骗保专项检查时发现内部管理混乱的。根据协议根据协议第三十、三十一、三十二、三十三条:1、对沙湾县健康大药房、沙湾县爱心药品零售十六分店,给予暂停网络6个月,拒付2019年12月预留保证金,扣除2019年12月15%医保清算费用;2、暂停网络6个月,拒付2019年12月预留保证金,扣除2019年12月15%医保清算费用;3、对沙湾县三道河子镇亚中平价药品超市暂停网络6个月,拒付2019年8月预留保证金,扣除2019年8月15%医保清算费用。涉及金额共计522991.00元。

处理名单及扣除明细如下:

1、沙湾县安集海镇健康大药房,暂停网络6个月,扣除2019年12月5%预留保证金327.13元,拒付12月15%医保清算费用981.37元,涉及金额共计1308.50元;

2、沙湾县爱心药品零售十六分店,暂停网络6个月,扣除2019年12月5%预留保证金263.65元,拒付12月15%医保清算费用790.95元,涉及金额共计1054.60元;

3、沙湾县亚中平价药品超市,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年8月5%预留保证金12484.00元,2019年8月15%医保清算费用37452.00元,涉及金额共计49936.00元;

二、经查,2019年11月基金监管科工作人员在打击医疗保障领域欺诈骗保专项检查时发现以下13家涉及用社会保障卡刷保健品、日常生活用品及化妆品的,违反协议第三十、三十一、三十二、三十三条规定,根据协议对:1、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百八十七店、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百零八店、沙湾县爱心药品零售二十三分店,给予暂停网络1个月,拒付当月10%医保清算费用,并扣除2019年12月预留保证金处理;2、沙湾县爱心药品零售十一分店、沙湾县爱心药品零售十五分店、沙湾县颐仁堂医药连锁第八十九店、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百六十店:给予暂停网络3个月、并拒付2019年12月预留保证金及当月10%医保清算费用处理;3、沙湾县爱心药品零售二十分店、沙湾县爱心药品零售六分店、沙湾县爱心药品零售三分店、沙湾县爱心药品零售五分店、沙湾县颐仁堂医药连锁和盛堂大药房、沙湾县颐仁堂医药连锁第八十七店,给予暂停网络6个月、并拒付2019年12月预留保证金及当月15%医保清算费用处理。涉及违规金额共计93587.36元。

处理名单及扣除明细如下:

1、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百八十七店,暂停网络1个月(2020年1月1日至2020年2月1日),扣除2019年12月5%预留保证金1904.43元,拒付12月10%医保清算费用3808.86元,涉及金额共计5713.29元;

2、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百零八店,暂停网络1个月(2020年1月1日至2020年2月1日),扣除2019年12月5%预留保证金412.36元,拒付12月10%医保清算费用824.71元,涉及金额共计1237.07元;

3、沙湾县爱心药品零售二十三分店,暂停网络1个月(2020年1月1日至2020年2月1日),扣除2019年12月5%预留保证金183.79元,拒付12月10%医保清算费用367.58元,涉及金额共计551.37元;

4、沙湾县爱心药品零售十一分店,暂停网络3个月(2020年1月1日至2020年4月1日),扣除2019年12月5%预留保证金286.54元,拒付12月10%医保清算费用573.07元,涉及金额共计859.61元;

5、沙湾县爱心药品零售十五分店,暂停网络3个月(2020年1月1日至2020年4月1日),扣除2019年12月5%预留保证金666.52元,拒付12月10%医保清算费用1333.04元,涉及金额共计1999.56元;

6、沙湾县三道河子镇颐仁堂医药连锁爱家超市药店,暂停网络3个月(2020年1月1日至2020年4月1日),扣除2019年12月5%预留保证金3407.40元,拒付12月10%医保清算费用6814.89元,涉及金额共计10222.29元;

7、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百六十店,暂停网络3个月(2020年1月1日至2020年4月1日),扣除2019年12月5%预留保证金346.06元,拒付12月10%医保清算费用692.12元,涉及金额共计1038.18元;

8、沙湾县爱心药品零售二十分店,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金258.13元,拒付12月15%医保清算费用774.38元,涉及金额共计1032.51元;

9、沙湾县爱心药品零售六分店,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金710.25元,拒付12月15%医保清算费用2130.75元,涉及金额共计2841.00元;

10、沙湾县爱心药品零售三分店,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金5220.70元,拒付12月15%医保清算费用15662.10元,涉及金额共计20882.80元;

11、沙湾县爱心药品零售五分店,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金891.17元,拒付12月15%医保清算费用2673.50元,涉及金额共计3564.67元;

12、沙湾县颐仁堂医药连锁和盛堂大药房,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金1338.47元,拒付12月15%医保清算费用4015.42元,涉及金额共计5353.89元;

13、沙湾县三道河子镇颐仁堂医药连锁永康大药房,暂停网络6个月(2020年1月1日至2020年7月1日),扣除2019年12月5%预留保证金9572.78元,拒付12月15%医保清算费用28718.34元,涉及金额共计38291.12元;

三、经查,2019年11月基金监管科工作人员在打击医疗保障领域欺诈骗保专项检查时发现以下14家经调取系统后台数据和上传目录明细分析比对不一致的。违反协议第三十、三十一、三十二、三十三条规定,根据协议对:1、沙湾县颐仁堂医药连锁第七十五店、沙湾县颐仁堂医药连锁第二十五店、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百零六店、沙湾县佳康大药房、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百三十八店、沙湾县满江红药业零售七十九分店:给予扣除2019年12月预留保证金处理;2、沙湾县爱心药品零售十八分店、沙湾县爱心药品零售一分店、沙湾县爱心药品零售十分店、沙湾县爱心药品零售十四分店、沙湾县百草聚大药房、沙湾县颐仁堂医药连锁第八十三店、沙湾县颐仁堂医药连锁第十六店、沙湾县爱心药品零售十二分店:给予扣除2019年12月预留保证金及当月10%医保清算费用。涉及违规金额共计58189.06元。

处理名单及扣除明细如下:

1、沙湾县颐仁堂医药连锁第七十五店,扣除2019年12月5%预留保证金,涉及金额188.37元;

2、沙湾县颐仁堂医药连锁第二十五店,扣除2019年12月5%预留保证金,涉及金额3551.76元;

3、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百零六店,扣除2019年12月5%预留保证金,涉及金额375.57元;

4、沙湾县老沙湾镇佳康大药房,扣除2019年12月5%预留保证金,涉及金额254.02元;

5、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百三十八店,扣除2019年12月5%预留保证金,涉及金额4087.20元;

6、沙湾县满江红药业零售七十九分店,扣除2019年12月5%预留保证金704.40元,涉及金额704.40元;

7、沙湾县爱心药品零售十八分店,扣除2019年12月5%预留保证金459.05元,拒付12月10%医保清算费用918.10元,涉及金额共计1377.15元;

8、沙湾县爱心药品零售一分店,扣除2019年12月5%预留保证金10200.25元,拒付12月10%医保清算费用20400.50元,涉及金额共计30600.75元;

9、沙湾县爱心药品零售十分店,扣除2019年12月5%预留保证金297.08元,拒付12月10%医保清算费用594.16元,涉及金额共计891.24元;

10、沙湾县爱心药品零售十四分店,扣除2019年12月5%预留保证金616.70元,拒付12月10%医保清算费用1233.40元,涉及金额共计1850.10元;

11、沙湾县百草聚大药房,扣除2019年12月5%预留保证金897.40元,拒付12月10%医保清算费用1794.80元,涉及金额共计2692.20元;

12、沙湾县颐仁堂医药连锁第八十三店,扣除2019年12月5%预留保证金2081.06元,拒付12月10%医保清算费用4162.12元,涉及金额共计6243.18元;

13、沙湾县颐仁堂医药连锁第十六店,扣除2019年12月5%预留保证金656.26元,拒付12月10%医保清算费用1312.51元,涉及金额共计1968.77元;

14、沙湾县爱心药品零售十二分店,扣除2019年12月5%预留保证金1134.78元,拒付12月10%医保清算费用2269.57元,涉及金额共计3404.35元;

四、经查,2019年11月基金监管科工作人员在打击医疗保障领域欺诈骗保专项检查时发现无处方销售处方药,有处方药销售登记台账的。违反协议第三十条乙方有下列行为之一的:(八)未按要求配备执业药师,履行药师职责的,甲方可对乙方做出约谈、通报、限期整改等违约处理。根据协议给予:沙湾县爱心药品零售十三分店、沙湾县爱心药品零售二十一分店、沙湾县爱心药品零售九分店、沙湾县颐仁堂医药连锁第十九店、沙湾县颐仁堂医药连锁第二十六店、沙湾县爱心药品零售十九分店、沙湾县颐仁堂医药连锁第一百零九店约谈处理。

沙湾县医疗保障局

2020年5月19日

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